Nel modulo da riempire non vanno compilate le seguenti voci

1) contraente: Centro Nazionale Sportivo Libertas – (È Obbligatorio indicare l’esatta denominazione e sede dell’Associazione)
Ass.ne Sportiva/Circolo/Centro Provinciale Libertas:_____________________

_______________________________
Via: __________________________ C.A.P.______CITTÀ __________________ PROV.____ e-mail __________________

2) Timbro e firma dell’Ass.ne/Circolo/Libertas

che sono a cura F.It.A.

Il modulo di cui sopra unitamente alla documentazione richiesta va spedita a mezzo raccomandata a:

dott. Luciano Marcello
alla via Toledo 368 – 80134  Napoli